Особенности нарушений речи у детей —
дошкольников с пароксизмальными состояниями
Дороднова Марина Владимировна,
педагог-дефектолог
Согласно статистике, до 5% детей дошкольного возраста имеют те или иные пароксизмальные феномены (Бадалян Л.О., 2001). К ним принадлежат «застывания» и «рассеянность» (абсансы, малые припадки) куда чаще, нежели большие судорожные расстройства, с тонико — клоническими приступами (grand mal). педагог-дефектолог
При этом электроэнцефалография (ЭЭГ) не входит в число рутинно, в ходе профилактических осмотров и диспансеризации, выполняемых диагностических процедур. Да и оценка детскими неврологами феноменов на ЭЭГ часто достаточно спокойная. Так, среди наблюдаемых нами детей в возрасте от 3 до 7 лет было несколько случаев доминирования волн дельта— и тета — диапазонов в состоянии бодрствующего покоя. И, несмотря на то, что в норме дельта — волны в бодрствовании не проявляются после полутора лет, заключение — «умеренные изменения биоэлектрической активности».
Между тем, для работы учителя — логопеда знание о пароксизмальной активности или даже т. н. «судорожной готовности» представляются существенными.
Во-первых, резко возросло число детей с тяжелыми нарушениями речи (ТНР). Это случаи, когда в 3–5 лет наблюдается первый уровень речевого развития: вокализации, отдельные слоги (иногда как замена целых слов, «миф» вместо «мишка»), лепетные псевдослова (например, «би — би» вместо «машина»). Грамматическое оформление отсутствует, либо представлено прото — предложениями из тех самых слогов и псевдослов. Квалификация причин и синдромных особенностей речи в таких случаях необходима для проведения адекватной и эффективной коррекции. Заметим, что по итогам всероссийской диспансеризации десятилетней давности в разных возрастных и региональных когортах было выявлено от 30 до 92% детей с речевыми нарушениями (Е.Ю. Резцова и А.М. Черных (2010).
Во-вторых, при ТНР родителями очень востребован широкий круг процедур, так или иначе родственных физиотерапии. Это логопедический массаж, биоакустическая коррекция и коррекция по методу А. Томатиса, транскраниальная микрополяризация и др. Назначения ноотропных препаратов длительными курсами в высоких дозах при ТНР также являются обыденностью. На психотравмированную психику взрослого хорошо «срабатывают» обещания специалистов о резком прогрессе, «запуске» речи по итогам такого лечения. Тот факт, что наличие «судорожной готовности», к которой относится и упомянутое выше диффузное замедление, не говоря уже о самой эпилепсии, является прямым и абсолютным противопоказанием для всех видов нейростимуляции, оказывается упущен из виду. Отметим, что в исследовании Семакиной Н.В. и Злоказовой М.В. (2017) из выборки детей с недоразвитием экспрессивной стороны речи ведущая роль принадлежала «височной» симптоматике (51,8%). Как известно (Невский Ф.М., 1987), именно «височная» эпилепсия является наиболее трудно курабельной и частотной в детском возрасте в силу хрупкости подкорковых узлов этой зоны (в частности, миндалины) и их связей с корой.
В итоге перед логопедом, с одной стороны, риск спровоцировать превращение нейропсихологической симптоматики, связанной с функциональной слабостью височных отделов, в полноценную эпилепсию. С другой стороны, не редок отказ родителей от предоставления актуальной медицинской информации вкупе с недооценкой врачом — неврологом патологических проявлений и субкомпенсированных состояний на ЭЭГ ребенка — дошкольника.
В рамках нашей работы на базе кабинета коррекционной помощи был обследован 91 ребенок дошкольного возраста (от 3 до 7 лет), из них 63 мальчика и 28 девочек. Случаев достоверно установленной эпилепсии в выборке — 13, т. е. 14,3%. Это значимо больше, чем в среднем по выборке, что обуславливает актуальность отдельной характеристики речевых нарушений у данной категории дошкольников.
Сами по себе нарушения речи у детей с эпилепсией в настоящий момент регулярно становятся объектом изучения (Туровская Н. Г., 2013), хотя общее число работ нельзя назвать большим.
Так, исследования Л.А. Троицкой (2009) показали, что при данном заболевании отмечаются: общая задержка речевого развития (у 16% детей), нарушения фонематического слуха (19%), снижение слухоречевой памяти (13%), общее недоразвитие речи (2%), сенсомоторная афазия (2%), дизартрия, связанная с миоклонией языка (1%).
Речь при эпилепсии в условиях частых судорожных припадков может быть замедлена по типу брадилалии (с растянутым произношением слов), скандированной (с паузами), заикающейся, шепотной. Наблюдаются случаи афазии, т. е. распада уже в той или иной мере сформированной функции (Невский Ф. М., 1987).
Особую разновидность речевых нарушений при эпилепсии представляет так называемая дисфазия развития, которая характеризуется нарушениями экспрессивной речи (Gordon N., 2000). Данное расстройство проявляется пароксизмальной активностью в области премоторной коры или в височно — теменной области левого полушария на электроэнцефалограмме, и «эффектом домино» на другие стороны психического развития. В частности (Астаева А.В. с соавт., 2010), снижается умственная работоспособность, восприятие формируется «фрагментарно», с недоразвитием образов — представлений, есть склонность к персеверациям в моторике.
Системный эффект эпилепсии подтверждается и более низкими по сравнению со здоровыми детьми результатами на начальном этапе освоения чтения и письма (Бадалян Л.О., 2001).
Несмотря на отсутствие однозначных статистических данных о связи той или иной формы эпилепсии у детей с нарушениями речевого развития, Е.В. Плешкова (2008) указывает, что таковые нарушения являются одним из ведущих факторов социальной дезадаптации. В целом в исследовании было показано, что для локально — обусловленных форм эпилепсии с разной локализацией очага характерны: общая задержка темпов речевого развития, снижение речевой активности и таких операциональных компонентов речи как лексико — грамматические средства, оперативная слухоречевая память (что подтверждает данные Л.А. Троицкой). Для детей с генерализованными формами характерны несформированность темпо — ритмических и просодических характеристик.
Таким образом, в настоящий момент предпринимаются попытки выделения ведущих факторов, определяющих речевые нарушения при эпилепсии в детском возрасте.
По мнению Л.А. Троицкой (2009), значимость представляют: дебют заболевания в возрасте до 1 года, наличие правосторонних парциальных припадков и лобная локализация эпилептического очага.
При описании данной, достаточно пестрой по уровню развития речи и неврологическому статусу группы детей Е.В. Плешкова (2008) отмечает у более чем половины из них патологии периода беременности и родов (так же, как при других вариантах ЗПР на органической почве, см. Дегтярева Е.И. с соавт., 2014), при всего 10% черепно — мозговых травм. Почти 60% из выборки в 139 детей не имели структурно — морфологических изменений на МРТ, либо же имели патологию корково — подкорковых связей, т. е. белого вещества.
В нашей работе наибольший статистический вес эпилепсия имела у следующих подгрупп детей: с несформированностью межполушарного взаимодействия (фактически, других диагнозов у них и не отмечалось), с недифференцированным «стволовым» нейропсихологическим синдромом (эписиндром был наиболее частотным, но практически вровень шли расстройства аутистического спектра, синдром гиперактивности, разные формы церебрального паралича) и т. н. «восходящий» синдром, при котором те или иные симптомы отмечаются от разных структур ствола мозга, с постепенным усилением снизу вверх. Суммарно на эти три синдрома приходилось 30 обследованных дошкольников, т. е. треть выборки.
Если интерпретировать с позиций современной нейрофизиологии, данные нейропсихологические синдромы относятся к нарушениям межструктурной интеграции (Садеков И.А. и др., 2017).
Опишем вкратце картину речевого недоразвития у этих детей.
Так, при несформированности межполушарного взаимодействия ребенок сравнительно легко справляется с пробами на моторику (праксис позы, динамический праксис), но не может перенести программу на другую руку «в уме», показывает сам себе движение повторно. А хорошее понимание речи и малое число ошибок в исключении лишнего контрастирует со значимыми трудностями даже в пассивном изложении серии сюжетных картинок с инструкцией «покажи, где». Эти дошкольники, чаще возраста 5–7 лет, с трудом переключается между заданиями разных модальностей, не испытывая особых проблем в смене одномодальной деятельности. У них резко затруднены перекрестные движения (реципрокная координация, спонтанная моторика — например, почесать ухо и т. д.) и «вхождение» в деятельность. А вот завершает работу такой обследуемый легко, в отличие от аспонтанности, при которой затруднены и вход в выполнение задания, и выход из него.
Недифференцированный стволовой и «восходящий» синдромы ранее в психолого — педагогической литературе не описывались, поэтому заранее просим прощения читателей за лаконичность их характеристики.
Как сказано выше, «недифференцированный стволовой синдром» сочетает в большей или меньшей степени выраженности симптомы от разных функциональных уровней ЦНС (уровни в концепции Н.А. Бернштейна). При этом определить ведущий радикал не представляется возможным, в состоянии ребенка среди наиболее ярких симптомов могут сочетаться мозжечковая атаксия, среднемозговая сенсорная дезинтеграция и диэнцефальные нарушения чувства голода и водно — солевого обмена. Речь также характеризуется мозаичностью и нестойкостью проявлений. Практически всегда страдает фонационное оформление в виде смазанности, симптомов т. н. стертой дизартрии. Высока зависимость понимания и говорения от предметного контекста. Скажем, игрушки по слову — наименованию опознаются безошибочно, а уже цветные картинки — с задержкой или смешением близких по значению предметов (стакан и чашка, например). В эмоционально значимых ситуациях речевая активность выраженно растет. Всё обследование таких детей, как правило, проходит на фоне утомления. Они, даже утром, приходят на обследование полусонными, а все виды активности или провоцируются контекстом, или идут отдельными «вспышками», длиной в минуту — две.
Второй описываемый синдром обозначен авторами этой статьи как «восходящий». В нем также сочетаются проявления дисфункции или поражения разных уровней ствола мозга.
Однако симптомы как бы идут по нарастающей снизу вверх. Так, у ребенка 5 лет крайне слабо будут представлены «мозжечковые» проявления, чуть сильнее — среднемозговые, а сильнее всего — диэнцефальные. К 6–7 годам на первый план выйдут правополушарные симптомы или признаки несформированности межполушарного взаимодействия. В три года их речь квалифицируется грубыми признаками дизартрии, выраженным замедлением как понимания, так и ответа при почти нулевой собственной активности. Они тяготеют к качелям, балансирам и «карабканиям» на мебель при общем низком тонусе мускулатуры и психики. Между 3.5 и 5 годами на первый план выходит «раскачка» эмоций от плюса до минуса без промежуточных точек (только что плакал, уже смеется). Высока роль предмета (особенно сладостей и игрушек) в установлении контакта с «чужим» взрослыми. Есть преобладание отдельных слов или прото — предложений (неразделенное наименование и глагольная форма, типа «дай пантет» [планшет]). В моторике очень заметна общая неловкость, дискоординация, особенно мелких движений. Так, карандаш эти дети часто держат всем кулаком, как кинжал, рисунок их распредмечен или мало понятен без пояснений, передвижения по кабинету хаотично — стереотипные или же почти отсутствуют. Между 5 и 7 годами эмоции становятся более адекватными ситуации по знаку и силе, но очень подвижны. В достаточной степени представлена режиссерская игра и ребенка даже можно ненадолго вовлечь в подобие ролевой игры. В речи есть короткие истинные предложения, но ее активность, как и у всей психики, «мерцает» в зависимости от эмоционального настроя. К 6 годам и далее до 7.5 основные симптомы уже представлены дефицитарностью предметных образов, с грубыми ошибками в форме при рисовании и цвете, с ограниченностью слухоречевой памяти в большей степени, нежели зрительной. Трудностями самоорганизации даже при четкой инструкции обследующего.
Иными словами, в картине развитие детей дошкольного возраста с эпилепсией крайне мало «специфичных» нейропсихологических и логопедических симптомов. А сама эта картина в значительной степени сигнализирует не о дисфункции конкретных отделов головного мозга, а об их дезинтеграции при некотором снижении общих компенсаторных перестроек. Безусловно, практика работы с этой категорией детей требует разработки нового, нетипичного инструментария, позволяющего логопеду как выявить особенности состояния ребенка, так и корректировать его. Опираться при этом приходится почти исключительно на методы наблюдения и вовлечения в совместную деятельность через предмет. Таковое методическое обеспечение должно учитывать сниженную речевую и общую активность ребенка и быть адаптированным к работе с «неговорящими» детьми.
Использованная литература:
1. Астаева А.В., Воронкова Д.И., Королева М.Б. Нейропсихологический анализ развития высших психических функций в норме и с общим недоразвитием речи// Вестник ЮурГУ.— 2010.— No 27.— сс.82–86.
2. Бадалян Л.О. Невропатология: учебник для студ. дефектол. фак. высш. пед. учеб. заведений. 2-е изд., испр.— М.: Академия, 2001.
3. Дегтярева Е. А., Куфа М. А., Кантемирова М. Г. Возможности прогнозирования последствий внутриутробной инфекции у новорожденных. Вестник РАЕН.— 2014.— Т. 6.— С. 116–120.
4. Невский Ф.М. Об эпилептическом нарушении речи// Архив психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии.— 1987.— Т. XIX.— No 3.— С. 78–102.
5. Плешкова Е.В. Анализ функциональной системы речи у детей с различными формами эпилепсии: диссертация ... кандидата психологических наук.— Санкт-Петербург, 2008.— 176 с.
6. Резцова Е.Ю., Черных А.М. Анализ генеалогического, акушерско-биологического и социального анамнезов дошкольников с речевыми нарушениями// Новые исследования.—2010.— сс. 55–65.
7. Садеков И.А., Поляков А.В., Садекова И.А. и др. Синдромы нарушения поведения и речевого развития, ассоциированные с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на электроэнцефалограмме// Русский журнал детской неврологии.— 2017.— No 1.— сс. 36–40.
8. Семакина Н.В., Злоказова М.В. Клинико — психопатологические и нейропсихологические особенности старших дошкольников с расстройством экспрессивной речи// Вятский медицинский вестник, No 3, 2017.— сс. 66–72.
9. Троицкая Л. А. Особенности эмоциональной сферы и познавательной деятельности у детей и подростков в норме и при патологии ЦНС: автореф. дис. ... д-ра психол. наук. М., 2009.
10. Gordon N. Cognitive functions and epileptic activity// Seizure.— 2000.— No 9.— P. 184–188.
